אונקופלסטיקה בניתוחי השד

אונקופלסטיקה הינה גישה טיפולית המשלבת ניתוח כירורגי אונקולוגי יחד עם שחזור פלסטי.

גישת האונקופלסטיקה בניתוחי השד מבוססת על טיפול המשלב צוות רב-תחומי המתמחה בסרטן שד, לרבות כירורג כללי המתמחה בכירורגיה של השד, כירורג פלסטי, אונקולוג, מומחה להדמיית שד, מומחה לקרינה, פיזיותרפיסט, פסיכולוג ועובדת סוציאלית.
הצוות הרב תחומי מציע למטופלת מענה כוללני ומקיף, תוך שילוב המומחיויות השונות במהלך הטיפול, התייחסות לשאלות אונקולוגיות שחזוריות הנוגעות לרקע גנטי, אונקולוגי ופסיכו-חברתי של המטופלות ותוך התאמה אישית, עדכנית ומקיפה של הטיפול למטופלת.

הגישה האונקופלסטית באה לידי ביטוי כבר בשלב תכנון הטיפול, תוך הצגת מכלול האפשרויות השחזוריות הקיימות, כאשר כל מקרה לגופו.

כל אישה המיועדת לעבור ניתוח לכריתה חלקית או מלאה של השד מקבלת הסבר מלא אודות אפשרויות הטיפול השונות, ושוקלת יחד עם הצוות הכירורגי, הפלסטי והאונקולוגי את האפשרויות השונות: החל מאופן הכריתה, דרך הטיפולים המשלימים וכלה באפשרויות השחזור.
מטרת השחזור היא ליצור שד הדומה ככל הניתן לשד המקורי, ולא לפגוע בתחושת השלמות של האישה ביחס לגופה.
נקדים ונאמר שמבחינה רפואית, הובהר מעבר לכל צל של ספק ששחזור שד אינו מעכב או מסתיר גילוי של סרטן במקרה של הישנות מקומית. שחזור שד אינו מפחית מיעילות הטיפול ואינו מקטין את אופציות הטיפול במחלה.

ביקורת ומעקב כירורגי/אונקולוגי אחרי נשים שעברו שחזור שד אינה שונה מהותית מנשים שלא עברו שחזור.
אונקופלסטיקה של השד מבוצעת לאחר כריתה חלקית ( Lumpectomy) או כריתה מלאה ( Mastectomy ) של השד.

שחזור מיידי לאחר כריתה חלקית של השד:
כריתה חלקית של השד וטיפול קרינתי משלים (Breast Conserving Treatment-BCT) הפך לטיפול המקובל בסרטן שד בשלב מוקדם. ברוב הכריתות החלקיות של השד אין פגיעה משמעותית במראה האסתטי של השד.
במקרים בהם הכריתה החלקית כוללת יותר מ- 20% מהנפח הכולל של השד או במקרים בהם השד המנותח הוא יחסית קטן, הכריתה עלולה לגרום לעיוות של השד ולסטייה של הפטמה ממקומה הטבעי. עיוות זה לרוב מוחמר לאחר הטיפול הקרינתי ומשאיר שד קטן יותר בנפחו, עם מעטפת עור חסרה.
במקרים כאלו, הגישה האונקופלסטית מבוססת על השלמת החסר הנגרם מהכריתה באמצעות שתי שיטות שחזוריות:
1. מילוי החסר על-ידי הבאת רקמה נוספת מאזור אחר.
ניתן להיעזר בשריר הלטיסימוס מהגב עם/בלי עור, עור ושומן מהבטן או רקמה מאזורי גוף אחרים.
2. ארגון מחדש של הרקמות הסמוכות לכריתה לצורך מילוי החסר.
שיטה זו מתבססת בדרך כלל על הקטנה או הרמה של השד המנותח בשל סרטן והתאמת השד השני לשד המשוחזר לצורך השגת סימטריה. לדוגמא: בנשים עם שדיים גדולים מבצעים הקטנת שדיים דו-צדדית, הכוללת הוצאת הגידול עם רקמת השד העודפת.

מחקרים הראו ששחזור מיידי בכריתת שד חלקית, בהתוויות המתאימות, בטוח מבחינה אונקולוגית ולא מפריע למעקב ולטיפול האונקולוגי של השד. עיצוב או שחזור השד בשלבים מאוחרים יותר, במיוחד לאחר הטיפול הקרינתי (שתמיד מלווה כריתה חלקית), הוא קשה ומורכב יותר, בשל הרקמה הצלקתית והמוקרנת של השד , והתוצאות האסתטיות בהתאם.

שחזור לאחר כריתה מלאה של השד:
הקדמת תזמון השחזור, שיפור הטכניקות הכירורגיות, האפשרויות הניתוחיות המגוונות לשחזור שד והתוצאות האסתטיות המשופרות, גרמו לכך שיותר נשים שעוברות כריתת שד, בוחרות לעבור שחזור שד ובמועד מוקדם יותר מאשר בעבר.
שחזור שד לאחר כריתה מלאה יכול להיות בעיתוי מיידי, כלומר כבר במעמד הכריתה, או בעיתוי מאוחר יותר (חודשים או שנים לאחר הכריתה). במקרים של שחזור מיידי ניתן לשמר עודפי עור מהשד שנכרת לצורך השחזור, פעולה שבאמצעותה משיגים מראה אסתטי טוב יותר מאשר בשחזור מאוחר. בשיטה זו המטופלת עוברת את תהליך הכריתה והשחזור במסגרת ניתוח אחד, דבר המאריך את משך הניתוח בהתאם לשיטת השחזור המבוצעת.
שחזור השד מתבצע או על ידי שימוש במשתל מלאכותי או על ידי שימוש ברקמה מהגוף, בדרך כלל מהבטן או מהגב, המועברת לאזור החזה. רקמה זו כוללת עור, שומן ושריר, ולעיתים ניתן לחסוך בשימוש בשריר.

בכל שיטת שחזור שד ניתן לשחזר את הפטמה והעטרה.

א. שחזור באמצעות משתל (סיליקון או מי-מלח) עם\בלי מותחן רקמות:
שחזור זה מבוסס על שימוש במשתלי סיליקון, מי-מלח או סיליקון בשילוב מי-מלח על מנת לשחזר את נפח ומעטפת השד. לעיתים קרובות קיים חסר של מעטפת עור שתכיל בתוכה את נפח המשתל הרצוי (לדוגמה, לאחר כריתת שד). במצבים אלו נהוג בשלב ראשון להחדיר מתחת לשריר בית החזה מותחן רקמות. מותחן זה הוא למעשה בלון הניתן לניפוח דרך שסתום הקבור תחת העור. לאחר השתלתו, המטופלת עוברת סדרה של ניפוחים שבועיים, ע"י הזרקה של מי-מלח דרך העור לתוך השסתום. ככל שהנפח עולה, כך העור שמעל נמתח ויוצר כיס הולך וגדל. כאשר מושג נפח מספק, המטופלת עוברת ניתוח שני בו מוצא המותחן ובמקומו מוכנס משתל סיליקון קבוע.
משתלי סיליקון נמצאו בטוחים לשימוש, ואין כל עדות כי סיליקון גורם למחלת סרטן או למחלות רקמת חיבור בגוף. בשחזור שד מיידי ניתן לרוב לדלג על שלב המותחן בשל עודפי העור הקיימים ומבצעים את השחזור עם משתל סיליקון קבוע או משתל סיליקון בשילוב מי-מלח.
שחזור מסוג זה נפוץ ביותר. יתרונותיו בכך שמדובר בניתוח פשוט וקצר, תהליך ההחלמה קצר והתוצאות הקוסמטיות לרוב טובות. חסרונותיו נעוצים בעובדה שמדובר לרוב בשני ניתוחים ומספר ניפוחים המתפרסים על-פני תקופה של מספר חודשים, ובכך שנעשה שימוש בחומר זר אשר עלול לגרום לזיהום או לתגובת הצטלקות והקשחה בלתי רצויות של הרקמות סביבו. חסרון נוסף הוא שמשך החיים שלו בגוף מוגבל לעשרות שנים. שחזור זה אינו מומלץ לרוב לנשים שעברו הקרנות לשד עם הופעת נזק עורי משמעותי והצטלקות לעור ולרקמות שמתחתיו באזור המוקרן.

ב. שחזור שד באמצעות רקמות עצמוניות של המטופלת (ללא משתלים)
גישה שונה לשחזור השד אשר תלויה גם היא, במידה רבה, בתכונות גופה וברצונה של המטופלת, היא גישת השחזור באמצעות רקמות עצמוניות של המטופלת. אלו ניתוחים בהם בדרך כלל אין שימוש במשתלים.
התוצאה האסתטית של ניתוחים אלו היא לרוב טובה יותר, בשל השימוש ברקמות טבעיות, בעלות מרקם ומראה טבעי. על כן השד המתקבל משחזור זה מרגיש ונראה טבעי יותר משד המשוחזר באמצעות משתל וגם הסימטריה התפקודית שמתקבלת אינה מופרת עם חלוף השנים, תופעה שהינה מעט שכיחה יותר בשחזור עם משתלים.
בנוסף, השחזור כולל ניתוח אחד, שאינו דורש החלפה כעבור שנים, שאיננו נוטה לפתח זיהום או התקשויות של הרקמה סביבו. שיטה זו גם יעילה בשחזור של רקמות מוקרנות או מזוהמות. מאידך, חסרונותיו בכך שמדובר בניתוחים ארוכים יותר, משך החלמה ממושך יותר, וצלקות באותם אזורים שמהם נלקחו המתלים.

שימוש ברקמות דופן הבטן התחתונה (TRAM, DIEP) :
בנשים אשר קיימים אצלן עודפי עור ושומן בשיפולי הבטן התחתונה, ניתן להשתמש בעודפים אלו על מנת לשחזר את השד. מבחינה הבטן, התוצאה תהיה דומה לניתוח מתיחת בטן. קיימות שיטות ישנות יותר של העברת העור והשומן מהבטן עם שריר הבטן (Rectus) דרך תעלה תת-עורית לחזה (Pedicled TRAM) או באופן חופשי ע"י ניתוק כלי הדם בבטן וחיבורם מחדש בעזרת מיקרוסקופ לכלי דם בחזה (Free TRAM). כיום קיימת שיטה מתקדמת המיושמת במרכז הרפואי תל-אביב של שימוש בעור ושומן מהבטן התחתונה באופן שלא פוגע בשריר הבטן (DIEP). את העור והשומן מעצבים לצורת שד, הדומה בגודלו ובצורתו לשד הבריא. שיטה זו מורידה בצורה משמעותית את הפגיעה התפקודית באזורים אלו ומאפשרת חזרה מהירה יותר של המנותחים לתפקוד היומיומי, עם שיעור סיבוכים נמוך. ניתוח זה ארוך יותר מניתוח שחזור עם משתל וגם משך האשפוז וההחלמה שלאחריו ארוכים יותר, אך התוצאה הקוסמטית וטבעיות השד המשוחזר לרוב טובה יותר, במיוחד בנשים שעברו טיפול קרינתי.

שימוש בעור ושומן מהעכוז (IGAP, SGAP) או מהירך הפנימית (Gracilis)
כאשר לאישה אין עודפי שומן בבטן תחתונה, ניתן להשתמש בעודפי שומן מהעכוז או מירך פנימית עליונה, עם תוצאות אסתטיות דומות לשחזור ממרקמה מהבטן התחתונה.

ג.שחזור באמצעות שימוש בשריר הגב (Latissimus) עם משתל
במצבים בהם אין אפשרות להשתמש במשתל בלבד ( קרינה לבית חזה, צלקות, נשים רזות מאד), ואין רקמות עודפות בדופן הבטן או בעכוז או שהמטופלת אינה מעוניינת בניתוח גדול, ניתן לשחזר את השד בשיטה קצרה וקלה יותר, בה משלבים נטילת רקמות עצמוניות – עור ושריר מהגב, ומתחת לשריר מוכנס משתל שמטרתו להגדיל את נפח השד. עטיפת המשתל ע"י השריר מהגב מורידה את שכיחות הופעת הסיבוכים של זיהום והתקשות הקופסית.
נטילת השריר אינה גורמת לכל נכות או פגיעה תפקודית ומאפשרת ביצוע שחזור בשלב אחד. גם שיטה זו כרוכה לעיתים בהתאמת השד הבריא לשד המנותח.
השיטה והעיתוי לשחזור השד תלויות במספר גורמים, בראש ובראשונה רצונה של המטופלת. גורמים נוספים כגון מידת מפושטות הגידול, טיפול קרינתי ו/או כימותראפי משלים, נתוני גוף ,מחלות רקע וגורמי סיכון של המטופלת נדונים במסגרת הצוות הרב-תחומי לקביעת התוכנית השחזורית (השיטה והעיתוי המועדף לשחזור).
לאחר שחזור השד המטופלת ממשיכה את המעקב במסגרת הצוות הרב-תחומי. לכל שיטת שחזור קיים פרוטוקול פיזיותרפיה הניתן לביצוע עצמי, לאחר הדרכה.

ללא תלות בשיטת השחזור, כמעט תמיד נדרש ניתוח נוסף לצורך שיפור הסימטריה של השדיים.
האפשרויות כוללות:
- ניתוח תיקון אסימטריה של השד הבריא – הקטנה, הרמה או הגדלה של השד הבריא.
- ניתוח תיקון שד משוחזר – שאיבת שומן, הזרקת שומן, כריתת עודף עור/רקמה, הרמה, הגדלה, תיקון מעטפת, תיקון קפל תת-שדי, תיקון אזור תורם.
- שחזור פטמה/עטרה

לסיכום, אונקופלסטיקה בניתוחי כריתה חלקית או מלאה של השד עקב סרטן השד, מאפשרת תוצאה אסתטית ותפקודית טובה יותר לאישה, כל זאת תוך שיתוף פעולה של הכירורג, הכירורג הפלסטי והאונקולוג.
לכל מטופלת ניתנת האפשרות להחליט, בעצה אחת עם הצוות המטפל, על אופי הטיפול בו היא בוחרת מתוך מגוון האפשרויות הרלוונטיות במקרה שלה, במסגרת התכנון הטיפולי.

*ד"ר יואב ברנע הוא מנהל השירות לכירורגיה פלסטית ומשחזרת שד השד במרכז רפואי ת"א (איכילוב).