כריתת רחם - האמנם ניתוח הכרחי?

נשים העומדות בפני החלטה או המלצה לעבור כריתת רחם, צריכות לבחון את מצבן מול הגישות החדשות והמידע העדכני, המאפשר להימנע מכך.



כריתת רחם הינה אירוע קשה לכל אישה, ובעיקר אם היא מיותרת וניתנת למניעה. האמצעים הקיימים היום, מאפשרים להימנע מרוב הניתוחים שנערכים בשל בעיה שפירה, ולא בכדי נשים מתייעצות שוב ושוב, לפני שהן נדרשות להחלטה.

מעבר לקושי הניתוחי, "פרידה" מהרחם, שהינו אחד מסמלי הנשיות, היא אירוע קשה בכל גיל, בוודאי לפני גיל המעבר (בגיל הפוריות). כריתת רחם היא הניתוח (הגדול) הגינקולוגי השכיח ביותר, וברור לכל העוסקים בנושא, שכריתות מבוצעות לעתים תכופות מידי, ללא צורך אמיתי או מבלי שננקטו כל הפעולות המאפשרות להימנע מכך.

לדוגמה, שיעור כריתות הרחם בארצות הברית גבוה בהרבה מהשיעור באירופה, וברור שהפער איננו גיאוגרפי, אלא קשור באינדיקציות רפואיות ובצידוק שונה לניתוח, הניתן בארצות הברית בהשוואה לאירופה.

גם שיטת התגמול הנדיבה והישירה של הרופאים על כל ניתוח שמבוצע, ומוכנותן של הנשים לעבור את הניתוח ו"להיפטר מהבעיה", מסייעים לשיעור הגבוה של כריתות רחם. בדיוק בשל כך הנושא הגיע לפני שני עשורים לדיון מיוחד בקונגרס האמריקני.

בדומה, הוכח שכאשר הודיעו לרופאים בקנדה שהרחם ייבדק ויישקל לאחר כריתתו, כדי לאמת שאכן היה גידול, ירד שיעור הניתוחים באופן חד.

בארץ מתבצעים אמנם פחות ניתוחים מאשר בארצות הברית, אך גם כאן מתבצעים ניתוחים רבים מדי שניתן להגדירם כ"מיותרים", או לפחות כאלה שניתן היה להציע להם ניתוח חלופי. ייאמר כבר כאן, שההבדלים נובעים מווריאציה לגיטימית בהבנה של הספרות הרפואית, במידת ניסיונו והיכרותו של הרופא עם החלופות לכריתת רחם, ובהבנות המושגות בין הרופא המייעץ למטופלות, כל אחת על פי צרכיה ומידתה, וסבלנותה להימנע מניתוח שעשוי לפתור את בעייתה מיד, ולהתנסות בחלופות השונות, עד שתושג החלופה שתפתור את בעייתה.

ככלל, רוב האינדיקציות לכריתת רחם הינן יחסיות ולא אבסולוטיות. כלומר, רופא אחד יציע ניתוח רדיקלי, ואז עשוי הרופא האחר לבטל ולפסול, ולהציע מעקב בלבד או טיפול שמרני ואף תרופתי. עצם העובדה שרוב הניתוחים נערכים כדי להקל על סימפטומים ועל סימנים, קרי להקל על תלונותיה של האישה, מעידים שההחלטה גם תלויה במידה רבה במטופלת ובמידת סבלנותה לנסות את החלופות.

מה הם שרירנים?
הרחם הוא אבר שרירי מופלא, עם חלל קטן מאוד שקירותיו נושקים זה לזה. גודלו כשל אגס קטן עם דופן שרירי בעובי סנטימטר אחד אורכו כשבעה-שמונה סנטימטרים, ורוחבו המירבי כחמישה סנטימטרים בפסגה. משקלו כ-70 גרם, ויש ביכולתו לצמוח לשק שרירי רב ממדים, המכיל עובר/ים, שיליה ומי שפיר.

בהריון, סיבי השריר מתעבים ומתארכים, אך לא מתרבים. שרירני הרחם הינם גידולים שפירים, שכולם מתחילים בתא שריר רחם בודד "היוצא משליטה", מתרבה, גדל ויוצר מעין "כדור גומי", בקוטר מילימטרים בודדים עד עשרות סנטימטרים, ומגרמים בודדים למאות גרמים.

ברור אם כן, שצמיחה של שרירן הגדול משניים-שלושה סנטימטרים בדופן הרחם, תגרום לדופן להימתח ולהתעבות סביבו, ומטבע הדברים השרירן יעוות את הדופן, ואף יבלוט ויחרוג מגבולות הדופן לכיוון חלל הרחם הפנימי (Submucous), או לכיוון הדופן החיצונית (Subserous).

שרירנים צומחים בגיל הפוריות בהשפעת גירוי הורמונלי, בעיקר אסטרוגני (אך גם פרוגסטטיבי), ונוטים להתכווץ ולהסתייד אחרי הפסקת הווסת, במנופאוזה.

התופעות הנגרמות על ידי שרירנים
בחלק גדול מהמקרים צומחים השרירנים ללא כל תופעות קליניות מובחנות, והשרירן מתגלה במקרה בבדיקה גינקולוגית או באולטרסאונד - מכשיר בעל רגישות וסגוליות גבוהה לזיהוי שרירנים.

התופעה השכיחה ביותר הינה דימום רב בווסת ובין הווסתות, דימום שיכול להוביל לאנמיה חריפה או כרונית, אלא אם כן האישה מצליחה להתאזן על ידי טיפול בתכשירי ברזל.

תופעות נוספות הן של כאבים, לחץ על שלפוחית השתן, עיוות של החצוצרות או חלל הרחם, הגורם לעקרות, ואף להפלות ולהתכווצויות הרחם ולידות מוקדמות. כשהרחם מאוד גדולה, תופיע גם תפיחות הבטן. הערכת צמיחת הרחם והשרירנים, נעשית על סמך בדיקה פיזיקלית בהשוואה לשבועות הריון. דרך אחרת הינה להעריך את הגודל בסנטימטרים, באמצעות בדיקת אולטרסאונד, מכשיר שיכול להעריך את מספר השרירנים, מיקומם, גודלם והשינוי בגודל. לעתים מתגלים מוקדים מסוידים, המעידים על שפירות. במקרים נדירים יכול להיגרם נמק במרכז השרירן בעקבות צמיחה מהירה.

האינדיקציות ההיסטוריות לכריתת רחם:

1. רחם גדולה:
בעבר היה מקובל לכרות רחם גדולה מ-12-11 שבועות הריון גם ללא כל תופעות קליניות. ההסבר שניתן לכך היה:

(א) חוסר היכולת לעקוב אחרי השחלות, שבעקבות צמיחת הרחם הן נגררות כלפי מעלה, ומתרחקות מטווח המישוש הידני, המאפשר מעקב שוטף.

(ב) הסיכון להתפתחות גידול ממאיר (הנקרא סרקומה).

(ג) רחם בגודל כזה, עלולה לעתים רחוקות לגרות ללחץ בצינורית השתן (בעיקר מימין), ולגרום להרחבת הכיליה.

כל הסיבות הנ"ל אינן רלוונטיות כיום, ואין כל סיבה לנתח רחם בגודל זה או גדול יותר, רק כיוון שהיא גדולה. חוסר יכולת לעקוב קלינית אחרי השחלות איננה סיבה מקובלת עוד לכריתת רחם, מאחר שכיום מקובל לעקוב אחרי השחלות באמצעות בדיקת אולטרסאונד, ולא סומכים על מישוש ידני בלבד שהוא מסורבל ופחות מדויק.

גם הטענה לסיכון לשינוי ממאיר של שרירן, הינה מזערית ולא מקובלת כיום. גם אפשרות שרחם גדולה תגרום ללחץ על צינוריות השתן, ניתנת לבדיקה יעילה באולטרסאונד. רחם גדולה, סופו לקטון אחרי גיל המעבר, והתסמינים עשויים להיעלם.

2. דימומים:
ברוב המקרים, הדימומים נובעים בשל שרירן בתת הרירית. כאשר רובו של השרירן בולט לכיוון חלל הרחם הפנימי, יתלוו אליו תסמינים כמו דימום רב ולא סדיר.

שרירן תת-רירי ניתן לכריתה יעילה בניתוח פשוט יחסית של היסטורסקופיה - מכשיר אופטי המוחדר דרך הנרתיק לרחם, אליו מחובר אמצעי חיתוך וצריבה, המאפשר להסיר את השרירן בחלקים קטנים.

הוצאת השרירן בשיטה זאת מתאימה גם למקרים בהם רוצים לשמר את הרחם ואת הפריון. מאידך, באישה שאיננה מעוניינת בפריון, ניתן להמשיך ולצרוב את שאר הרירית, ולהימנע מכל דימום. גם שרירנים שאינם בולטים לחלל הרחם, יכולים לגרום לדימומים כבדים, וגם כאן הפתרון של כריתת השרירן, תוך שימור הרחם, הינו אפשרי. כריתת השרירן יכולה להיעשות בלפרוסקופיה, או אף בחתך קטנטן בדופן הבטן. כל האפשרויות הנ"ל מאפשרות לטפל בסימפטומים, ולשמר את הרחם.

3. כאבים ולחץ:
כאבים או לחץ על איברים סמוכים, הינם סיבות שכיחות לכריתת רחם. אולם ברוב המקרים ניתן להתגבר על הסימפטומים ללא צורך בכריתת הרחם, על ידי טיפול בבעיה הגורמת לכאבים כגון כריתת שרירנים, או טיפול בבעיות אחרות (כגון אנדומטריוזיס, אדנומיוזיס).

באופן טבעי, לאחר גיל המעבר, נוטה הרחם המוגדלת להתכווץ ולקטון, מחוסר תמיכה הורמונלית, ואז התופעות צפויות להיעלם מאליהן. במקרים מסוימים ניתן להציע מעקב שמרני ותומך ודחייה של הניתוח עד אחרי גיל המעבר, כאשר השרירנים יתכווצו, ועובדה זו תביא לשיפור בתופעות כולן.


טיפול באמצעים חדשניים

בשנים האחרונות פותחו אמצעים חדשים, מצנתור עורקי הרחם וחסימת זרימת הדם לשרירן, דרך חימום באמצעות אולטרסאונד ממוקד וכן צריבת השרירינים, המאפשרים לצמצם את גודלם - קצרה היריעה מלתאר את יתרונותיהם ואת חסרונותיהם במאמר זה.

הימנעות מניתוחים נרחבים, תואמת את הכיוון הכללי של הרפואה. הכירורגיה על כל ענפיה, מי במוקדם ומי במאוחר, עברה תהליך של זעיר פולשנות, קרי מזעור החתכים שבאמצעותם ניתן לבצע את הניתוח, וכך במקום חתך בטני גדול נעשה חתך קטן. אחריו פותחו שיטות האנדוסקופיה: באמצעות מצלמה המדגימה את איבר המטרה, מערכת של כלים ממוזערים כמו מספריים, כלי צריבה, מצבטים למיניהם ואפשריות של תפירה וקשירה, בוצעו ניתוחים מסובכים בחתכים מינימליים, שאף קיצרו את האשפוז ליממה ופחות, ואת השהות בבית לשבוע או פחות.

שיטות אלו מציעות נוחות מרבית למנותחים, תוך הפחתה בכאבים הכרוכים בשלב ההתאוששות למינימום נסבל. מובן שמזעור הניתוח איננו המטרה הסופית, ובתחומים רבים פותחו שיטות מתקדמות יותר, ואף חלופות רפואיות לא פולשניות כלל.

עד לפני כמה עשורים, הוגדרה "איכותו" של הגינקולוג על-פי "יכולתו" לכרות רחם - ככל שהרחם גדולה יותר, היא יותר קשה לכריתה, הן בדרך הבטנית והן בדרך הווגינלית, ו"הווירטואוז הכירורגי" היה צריך להיות מסוגל להוציא את הרחם ביעילות ללא סיבוכים, ויש שהגדילו ועשו זאת דרך חתך קטן יותר. אך מאז עשתה הרפואה כברת דרך ארוכה, ואיכותו של הגינקולוג נמדדת במידת היכרותו ושליטתו עם שלל החלופות, ויכולתו להימנע ככל האפשר מכריתת רחם מיותרת, או לחילופין להציע שיטות זעיר פולשניות שימנעו את הכאבים, יקצרו את האשפוז ואת ההחלמה וישאירו צלקת מינימלית.

השינויים בגישה הניתוחית והימנעות מכריתת רחם, אינם מקריים. אף ש"הבשורה" טרם הגיע לכל הרופאים, היא ידועה ומוכרת למטופלות, המשתמשות בזכותן להימנע מכריתת איבר, ומבקשות לשמר אותו יותר מאשר בעבר. האפשרות להימנע מניתוח, כמעט בכל מקרה, נובעת משיפור באמצעי האבחון והמעקב (האולטרסוני), ומשיפור ביכולת הניתוחית המאפשרת להוציא את השרירנים, תוך שימור הרחם כמעט בכל מקרה ומקרה.

במקביל, התפתחו מבחר טיפולים המשתמשים באמצעים פיזיקליים, כגון צנתור וחסימה של כלי הדם, המזינים את השרירין וגורמים לניוונו, אולטרסאונד הגורם לחימום השרירן ולהתכווצותו, וכן מעין "מזלג" חשמלי, המוחדר לשרירן במהלך לפרוסקופיה, ומאפשר לגרום לצריבה ולניוון חלקי שלו. לכל האמצעים הנ"ל יתרונות וחסרונות, שאותם צריך הרופא להכיר, להעריך ולהמליץ עליהם, בהתאם למקרה. רוב הטיפולים הנ"ל מתאימים בעיקר לנשים שאינן מעוניינות בפריון.


לסיכום,
אין ספק שבעבר ניזונה הגישה המתירנית לכריתות רחם לא סלקטיביות מהשפעת הגישות האמריקניות שהיו אגרסיביות, לא רק בשל מגבלות הרפואה דאז, אלא גם בשל העובדה שכריתת רחם היוותה ומהווה ניתוח שכיח ומקור הכנסה חשוב לרופאים.

מעצם העובדה שניתן היום להימנע מרוב הניתוחים ולהציע ניתוחים יותר שמרניים, או אף טיפולים לא ניתוחיים כלל, מובן שיש ללכת לקראת המטופלות ולהימנע מניתוח ככל האפשר.

בכל העולם מבוצעים ניתוחים מיותרים, שכמעט אבד עליהם הכלח, חלקם בשל גישה מיושנת של רופאים המבצעים את מה שהורגלו לעשות מזה שנות דור, ואחרים בשל סיבות כלכליות. יש גם צורך לנתח כדי להכשיר דור חדש של מתמחים, שבלעדי הניתוחים המיותרים, לא יצברו ניסיון מספק. אולם הרצון והצרכים של המטופלות, בשילוב עם התפתחויות רפואיות, ולצד ההעצמה שלהן בעזרת ידע זמין, כבר יצרו את המהפכה בתחום, שתלך ותתעצם.



*** לאתר של פרופ' ציון בן רפאל – http://www.benrafael.co.il/