שחזורי שדיים

"כל המציל נפש אחת, כאילו הציל עולם ומלואו" (מסכת סנהדרין פרק ד').



כשהתבוננתי בדפים שהגישה לי ליסה, נתקלתי בפסוק :"כל המציל נפש אחת, כאילו הציל עולם ומלואו".

ליסה היא נשאית BRCA1. כאשר נפגשנו לראשונה, ישבה במרכז קבוצת רופאים שהצליחה לגייס לעמותת "ברכה" - אותה הקימה למען נשאיות הגן כדי לעזור להן להבין כיצד ניתן לגלות את המוטציה (שינוי) הגנטית BRCA1 ו- BRCA2 - מוטציה גנטית המופצת בשיעורים גבוהים בקרב נשים יהודיות אשכנזיות. ליסה עלתה ארצה מאנגליה בגיל 26. בסופ"ש של הגעתה ארצה הודיעו לה שאימה חלתה בסרטן השד. הסרטן התגלה כגן שעלול לגרום לחלות בסרטן השד או השחלות.

ליסה ואחיותיה - חמש במספר - נהגו להיבדק באופן קבוע בבדיקת הממוגרפיה שהפכה שגרתית מגיל צעיר במשפחה, אמא של ליסה החלימה וחלתה לסרוגין במחלה, במקביל חלתה גם אחותה של ליסה בגיל 36 במחלה וליסה כבר חיכתה "לתור" שלה... כשלושה שבועות לאחר בדיקת ממוגרפיה שלא זוהה בה גוש והיא בת 36 גילתה ליסה גוש בשד. לשמחתה, הגוש התגלה כשומני. ליסה נשמה לרווחה אך בשיחה עם אחותה הרוקחת התברר שהאחות הגדולה סבלה מגידול ראשוני שהתגלה כשומני גם כן וקיימת בדיקה גנטית שבה ניתן לזהות את נשאיות הגן BRCA2,BRCA1.

שלושת האחיות הבריאות ניגשו לבדיקה הגנטית. שתיים מהן התגלו כנשאיות ואחת אינה נשאית. אחת האחיות של ליסה, אם לארבעה, החליטה לעבור ניתוח לכריתה מלאה של השדיים לפני שתחלה במחלה. ליסה לעומתה החלה בתהליך של התלבטות קשה. "כיצד אני כאישה בריאה לכל דבר אבצע שינוי כזה בגופי?! איכות החיים שלי תפגע כך שלא אוכל לשאת זאת". הפחד וההדחקה גרמו לה להרגיש כפצצה מתקתקת בתוך גופה.

ליסה החליטה להיבדק. בארבעה ימים שנדמו כנצח חיכתה לתשובה. הבשורה המרה לא איחרה להגיע וליסה התיישבה מול הרופא הגנטקאי, שמעה את המשפט "כן, את נשאית" והאופציות היו:
המשך מעקב MRI פעם בשנה, מעקב בדיקה גניקולוגית או כריתה מלאה של השחלות והשדיים.
עם אמא גוססת ואחות חולה, ניסתה ליסה בכוחות אחרונים לאסוף את עצמה למען שלושת ילדיה ולמצוא פתרון. אחרי חיפוש מתמשך מצאה ליסה אוזן קשבת בעמותה הנקראת "בשבילך" בראשה של ד'ר דיאנה פלטשר שעזרה לליסה במתן תשובות לשאלות הרבות שהדהדו בראשה.

ד'ר דיאנה ישבה עם ליסה ארוכות והסבירה לה מהי המשמעות של לחלות במחלת הסרטן ומהם האחוזים כנשאית לחלות במחלת הסרטן שהינה שכיחה ביותר.
בשנת 1995 התגלו הגנים . Brca1-2 הסיכון של כל נשאית לחלות במחלת סרטן השד או השחלה במהלך חייה הוא כ-80% וכ-30%-40% לחלות בסרטן השחלה.

בציבור קיימת תפיסה שגויה לגבי מחלת הסרטן : רבים חושבים שכל הגידולים הממאירים הם מחלת סרטן מסוג אחד, אך ישנם סוגים רבים של גידולים ורק חלק קטן מהם הוא תורשתי.
רוב מקרי הסרטן הינם אקראיים ובמקרים אלה המחלה מתפשטת מבלי שיש נטייה מורשת-משפחתית להתפתחותה.
כ 10% מבין חולות סרטן השד חלו בגלל קע במשפחות בהן נצפית נטייה מורשת שכזו ורבים מבני המשפחה ביותר מדור אחד חלו בסרטן.
חלק מאותם מקרים משפחתיים נגרמים על ידי תסמונת סרטן מורשת הניתנת לאיתור באמצעות שילוב בין בירור מעמיק של הסיפור המשפחתי ובדיקות מעבדה.

במהלך ניסיונותיה למצוא פתרון נפטרה אמא של ליסה ומצבה של אחותה התדרדר.
ליסה החליטה לבצע את הניתוח.
כאשר פנתה לקופת חולים לאיש לא היה מושג כיצד ולאן להפנות את ליסה, אילו רופאים מתאימים עבורה ומהן האפשרויות להמשך טיפול.
כמובן שבביקור פרטי אצל רופא ובסכום שעמד לרשותה מעיזבונה של אימה הצליחה ליסה לקבל נתונים על המשך טיפולה. כירורג השד המליץ לא לכרות אך ליסה ידעה שלא תוכל לחיות עם המתח.
היא התעקשה וקיבלה המלצות על כירורג שד שיכרות את שדיה, כירורג פלסטי שישחזר את שדיה ובאותו מעמד תתבצע גם כריתה של השחלות.

בבדידות מוחלטת ומתוך התחשבות במצבה של אחותה הגוססת, התמודדה והגיעה לבסוף לחדר הניתוח. ליסה מספרת שתוך כדי העברתה לחדר הניתוח היא זעקה. הרעיון שהיא עומדת לאבד את נשיותה היה בלתי נסבל.
ההחלמה של ליסה הייתה קשה ומלווה בסיבוכים. באותו חודש נפטרה אחותה. בזמן שהיא מתאבלת, ליסה חשה שזכתה להזדמנות נוספת - ההזדמנות שאחותה לא זכתה לה.
החיים.!!
התוצאה של הניתוח הראשון לא עלתה יפה, השדיים התקשו ונראו לא אסתטיות. באחד מחיפושיה באינטרנט מצאה ליסה אתר אמריקאי בשם
FORCE-fiyhting our risk of cancer empoweo

ליסה יצרה קשר, סיפרה את סיפורה האישי והם חזרו אליה מייד עם הזמנה לכנס שנערך בארה"ב בנושא נושאות גן ה-BRCA1-2. בכנס היא פגשה קהילה מקסימה שחיבקה אותה בחום לו היתה זקוקה זמן רב.
עמותת FORCE היא עמותה ותיקה בעלת אמצעים וידע בכל הקשור לנושאות הגן. הקהילה מכילה בתוכה נשים נושאות הגן - כאלו שחלו והבריאו וקרובי משפחה של אלה שכבר הלכו לעולמם.
ליסה החליטה להקים עמותה מקבילה בארץ.
היא פנתה לפרופסור איתן פרידמן, הגנטיקאי, שהתנדב מייד להושיט עזרה. היא גייסה גם את הכירורג פלסטי, ד'ר יואב ברנע את פרופ' שלמה שינבאום וד'ר יעקב קורח ובמרץ 2009 הוקמה רשמית העמותה הנותנת מענה לכל נושאות הגן ומלווה אותן בדרך הקשה.

כאשר שאלתי את ליסה מאין נובע הכח שלה לעזור לאחרים, ענתה : "הכוח שלי נובע מהידע ומהנסיון הרב שלי אותו אני חולקת, תומכת, מלווה ומעניקה כלים להתמודדות בכל היבט הקשור למצבים הקשים איתם מתמודדות נשאיות הגן. "ברכה" - כך קראה ליסה לעמותה בעברית ובאנגלית BRCA ממש באופן אירוני ומפתיע.

ליסה עברה שיחזור נוסף שבוצע ע"י ד'ר יואב ברנע.
לשחזור החדש הגיעה כשבידה כבר הידע לנושא .היה גם תכנון של השחזור מראש תוך תיאום ציפיות.
באמצעות שיטת שיחזור בטוחה, קבלה ליסה שד סימטרי בעל מראה ותחושה טבעיים כאשר הוא נעזר בחומר הנקרא 'אלודרם'. ד'ר ברנע הצליח מאוד וליסה מאושרת ממראה השד.

ד'ר ברנע - מנהל השירות לכירורגיה פלסטית ומשחזרת של השד –המרכז הרפואי תל-אביב, מוסיף : "נשים שבחרו לעבור כריתת שד דו צדדית מניעתית להורדת הסיכון לפתח סרטן שד, מצפות לשחזור שד דו צדדי מיידי ולתוצאה הקוסמטית הטובה ביותר.
כאשר מטופלת מגלה שהיא נושאת את הגן ומחליטה לבצע כריתה ושחזור מיידי שהוא ניתוח בשלב אחד , תחילה היא מתייעצת עם הכירורג הפלסטי משום שהיא רוצה לדעת מה תהיינה ההשלכות על מראה השד במידה ותחליט על ביצוע הכריתה.
לאחרונה מגיעות נשים צעירות יותר, כאשר ההתמודדות שלהן טעונה. לכן תהליך הייעוץ ותאום הציפיות עם המטופלת הוא גורם בעל חשיבות רבה ביותר. הציפיות שלהן להכנס לחדר הניתוח ולצאת עם אותו שד מלוות בבעיה . אומנם בשחזור מיידי התוצאה הקוסמטית היא הטובה ביותר אך הדרישה לשביעות הרצון הופך למשימה קשה
על מטופלת המחליטה לבצע את הכריתה עם השחזור המיידי להבין שהניתוח אינו קוסמטי בהגדרתו ויש סיבוכים וסיכונים שעליה להיות מודעת אליהם.
לעיתוי השחזור יתרונות רבים כיום בגיוס של צוות רב תחומי המורכב מכירורג שד, כירורג פלסטי, אונקולוג, מומה להדמיית שד, רופא הקרנה, גנטיקאי, פיזיוטרפיסט, עובדת סוציאלית ואחות מתאמת.
ניתן להכין את המטופלת לניתוח בשלב אחד.
לאחר תכנון ביצוע כל שלבי הניתוח ובבחירת טכניקה כירורגית מתאימה באופן אישי לכל מטופלת , התוצאה הקוסמטית מוצלחת וטבעית.
קיים גם יתרון פסיכו-סוציאלי: אין עיכוב בטיפול משלים או גילוי חזרה מקומית, שיטת השחזור בטוחה ואמינה והתוצאה צפויה. לעומת שחזור שד מאוחר בו יש שינוי באזור הכריתה והשחזור מורכב הרבה יותר."

** בארה"ב 85% מהנשים המבצעות כריתה עוברות ניתוח לשיחזור מיידי.
** בישראל רק 35% מהנשים מבצעות את השחזור לאחר כריתה - בעיה הנובעת מחוסר ידע של המטופלת ומהגורם המטפל והמנחה.

עוד מוסיף ד'ר ברנע : "התפיסה לגבי שחזורי שדיים, אם הם נעשים באופן מיידי או מאוחר צריכה להיות ברורה לכל מטופלת בכל אשר תפנה ולכל גורם מטפל רצוי שיהיו הכלים למתן עזרה הולמת ועדכנית. התפקיד שלנו כרופאים הוא לפרוש בפני המטופלת כל אופציה אפשרית לטיפול המתאים לה.
הניתוח אינו מציל חיים אלה מעניק איכות חיים."

האלדורם
בשנים האחרונות עלתה האפשרות להשתמש באלודרם על מנת להשלים את החסר .
האלודרם הינו עור מתורם אנושי שעובר תהליך לסילוק התאים מרקמת העור.
עקב העלייה במודעות הציבור לניתוח שחזור שד (לאחר כריתה מלאה) בכלל לשחזור מיידי ובמעמד הכריתה בפרט, אנו עדים לעלייה משמעותית במספר השחזורים המיידיים.
תהליך השחזור מתחיל מייד עם סיום הכריתה ומאפשר שיתוף פעולה בין הכירורג לפלסטיקאי בתהליך התכנון והביצוע של הניתוח.

לשחזור המיידי יתרונות רבים:
- שליטה על התוצאה האסתטית,
- חסכון בניתוח נוסף
- האפקט הפסיכולוגי העצום מבחינת המטופלת.
ועוד יתרונות ניתוחיים רבים.

יחד עם זאת, התהליך מעמיד אתגרים לא פשוטים מבחינה ניתוחית כגון :היעדר רקמה בין 2החלקים של השריר הפקטורלי ועוד.
על מנת לפתור את האתגרים שמציב ההליך הניתוחי ועל מנת לקבל תוצאה טובה, גובר השימוש בעולם בכלל ובישראל בפרט ביריעות ביולוגיות המשמשות כתחליף לקפל התת שדי.
אלודרם הינו דרמיס א-סלולרי. למעשה, מדובר במטריקס חוץ תאי של שכבת העור העמוקה אשר עובר במהלך היצור מס' תהליכים אשר נועדו לסלק ממנו את המרכיב התאי תוך שימור המרכיבים הביוכימיים והמבניים המקוריים.
שלמות הקולגן, קולטני גורמי הגדילה ומסלולים וסקולריים תומכים בהסננה תאית וברה וסקולריזציה מהירה לאחר השתלת האלודרם במגע עם רקמות הגוף. בהמשך עובר האלודרם אינטגרציה מלאה לרקמות הסמוכות אליו ולאחר מכן עובר עיצוב מחדש (כמו שאר רקמות החיבור בגוף) בהתאם לסיגנלים מקומיים ומערכת הלחצים המופעלת עליו. אופיו הא-סלולרי של האלודרם מוריד באופן ניכר הן את הסיכון לזיהום והן את הסיכון לתגובת דחיה.
לאור תכונות אלו התבלט אלודרם כאופציה אטרקטיבית וקלאסית בגישור על פערים וחסרים של רקמות רכות במגוון מתארים פתולוגיים, ביניהם: כוויות, פציעות מורכבות עם חשיפת עצמות, ותיקון דפורמציות בפנים.


כאשר שאלתי את ד"ר ברנע כיצד הוא רואה את עתיד שחזורי השדיים, קיבלתי תשובות בעלות מעוף אשר העלו חיוך בפניי אך מתאימות בתוכן שלהן לרופא הצעיר והכריזמתי. שזה לא מכבר עבודותיו מוכיחות את כשרונו הרב.
"קיימת תכנית לשימוש בשומן עם תאי הגזע - שומן שיכול לגדול וליצור נפח של שד. במחקרים נבדקת האפשרות להצמיד את תאי השומן על תבנית בצורת שד ולהשתיל שד הנוצר במעבדה."
עוד הוסיף, "השתלת שד מתורם היא אפשרות נוספת וכמובן ניסויים רבים נעשים עוד מאיבחון מוקדם של הגן אצל עוברים בהנדסה גנטית על מנת למנוע ולשלול את הגן והמצאת התרופה למתן מענה טיפולי לסרטן השד."

אלו התקוות שנטע בי ד"ר יואב ברנע ואיתן אני מסיימת עם ברכה ותקווה:
"מי ייתן, אמן ואמן..."