ניתוחי ריאה דרך חור המנעול

מדי שנה מתווספים כ-2,000 חולים בסרטן הריאות לכ-120 אלף חולי הסרטן החיים כיום בישראל. סרטן הריאות הוא השכיח היותר בקבוצת הממאירויות בגברים ושני בשכיחותו בנשים, לאחר סרטן השד, והוא קשור לרוב בעישון. שיעור התמותה מהמחלה גבוה ונגרם בעיקר עקב זיהוי מאוחר.




סרטן הריאות מחולק באופן גס לשתי קבוצות עיקריות הנבדלות ביניהן באפיונן התאי:

1. סרטן התאים הקטנים - (small cell lung cancer) SCLC, המהווה כ-20 אחוז מכלל ממאירויות הריאה.

2. סרטן התאים שאינם קטנים ((non-small cell lung cancer NSCLC, המהווה כ-80 אחוז מכלל הממאירויות בריאה.

המחלות הנכללות בקבוצה הראשונה אינן ברות ניתוח והן מטופלות בדרכים אחרות. חלק ניכר ממאירויות הריאה מסוג NSCLC אף הוא אינו בר ניתוח היות שכשהגידול מתגלה, המחלה כבר מפושטת מעבר לריאה ואין טעם לנתחה. רק 20 אחוז מהסרטנים המצויים בקבוצה זו נתיחים בזמן האבחנה.


הטיפול הכירורגי בסרטן הריאה
במקרים שבהם אובחנו גידולי ריאה מטיפוס NSCLC, אשר טרם התפשטו, ניתן להרחיקם בניתוח. הטיפול הכירורגי בממאירויות הריאה כולל: כריתת הנגע כשהוא מוקף ברקמת ריאה בריאה על מנת לוודא הוצאה מרבית של הנגע ,למניעת הישנות מקומית. היקף אזור הכריתה נקבע כפועל יוצא מאופיו ומיקומו של הגידול:
א. כריתת יתד – הסרת חלק קטן של הריאה - ניתוח המבוצע לעתים לצורכי אבחנה כאשר זו אינה ודאית וכן בקרב חולים שריאותיהם אינן מתפקדות כראוי וקיים חשש שכריתה כירורגית רחבה יותר תגרום לפגיעה קשה ביכולתם הנשימתית.
ב. כריתת אונה - הסרת אונה של הריאה מבוצעת כאשר מדובר בסרטן ריאה מאובחן וזאת על מנת למנוע הישנות מקומית.
ג. כריתת ריאה - הסרת הריאה כולה,כאשר מדובר בגידולים החודרים מעבר לגבול האונה או קרובים לכלי הדם הגדולים של הריאה.
בשיטה המסורתית נהוג לפתוח את בית החזה על ידי חתך ויצירת פתח בין הצלעות להכנסת מכשיר הרטרקטור (Retractor), מעין מלחציים הפוכים בין הצלעות, על מנת להרחיב את המרווח הבין-צלעי ולפתוח את בית החזה, ובכך לאפשר למנתח להגיע לאזור הנגוע. אורכו של החתך כ-15 עד 20 ס"מ. חתך זה נקרא טורקוטומיה. רוחב המרווח הבין-צלעי הוא כ-1.5 ס"מ ולכן לא ניתן לבצע דרכו את הכריתה המתבקשת של הגידול, ללא הפרדה ניכרת המבוצעת על ידי המכשיר שצוין לעיל. כהכנה לפרוצדורה הזו, יש צורך בחיתוך רקמות רכות ושרירים של בית החזה.
פעולה זו גורמת לכאבים משמעותיים בצלעותיו של המנותח, לעתים אף במשך מספר חודשים לאחר הניתוח,זאת בשל הלחץ המתמשך של הרטרקטור על העצבים הממוקמים תחת הצלעות בזמן הרחבת המרווח הבין-צלעי . הכאבים העזים בקרב חלק מהמנותחים שעברו ניתוח מסוג זה משפיעים באופן שלילי גם על אפקטיביות נשימתם, ועקב כך קיימת עלייה בשיעור הסיבוכים שמקורם בנשימה בלתי יעילה והשפעה על התאוששותם מהניתוח ועל הרגשתם הכללית.
מסיבות אלו פותחה שיטה חדשה, זעיר-פולשנית, לניתוחים של הסרת גידולים בריאות, אשר מתאימה ברוב מקרים למועמדים לניתוחי ריאות.


ניתוחי ריאה בשיטה זעיר פולשנית
בשיטת Video-Assisted Thoracoscopic Surgery – VATS – מבוצעים ניתוחים זעיר פולשניים שבהם נעזרים במצלמות טלוויזיה ובציוד מיוחד שבזכותו מבוצעים רק שלושה-ארבעה חתכים זעירים שדרכם מבוצע הניתוח כולו. חתך אחד בגודל של כחמישה מ"מ מבוצע עבור המצלמה (thoracoscop), חתכים נוספים בגודל של כשני ס"מ משמשים כפתחי עבודה, אחד מהם יורחב לקראת סוף הניתוח לכדי שלושה עד חמישה ס"מ, על מנת לאפשר הוצאת הגידול בסיום הכריתה. הנגע מוצא בשלמותו בתוך שקית מיוחדת על מנת למנוע פיזור אפשרי של תאים ממאירים בזמן ההוצאה של החלק הנגוע.
שיטה זו הוצגה כאופציה טיפולית למחלות סרטן ריאה כבר בסוף המאה ה-20, אולם רק בשנים האחרונות חלה עלייה בישומה עקב דיווח על הצלחות רבות בתחום. ממחקרים שנעשו בעולם עולה כי אחוזי ההצלחה של ניתוחים זעיר פולשניים להוצאת גידולי ריאה זהים לאלה שנעשו באמצעות פתיחת בית החזה.
בנוסף, גם הוצאתן של בלוטות לימפה, במטרה לקבוע את מידת הפיזור הגרורתי ,מהווה חלק אינטגרלי מהניתוח הזעיר פולשני, ומתבצעת באותה מידת הצלחה כמו בניתוח "פתוח".
ככלל, כריתת אונה בריאה בשיטה הטורוקוסקופית זהה מבחינת שלבי הניתוח ואופן ההתייחסות לרקמה. הניתוח משמש גם אמצעי להוצאת גרורות ולאבחנה של ממצאים ריאתיים ומדיסטיניאליים (חלקו האמצעי של בית החזה), בנוסף להיותו טיפולי בגידולים ראשוניים של הריאה.

יתרונות השיטה הטורוקוסקופית
היתרון בכירורגיה אנדוסקופית הוא בהפחתה ניכרת של הכאב. כבר לאחר הניתוח אפשר לראות בקרב המנותחים כי הם נושמים נשימות עמוקות יותר ובכך מקטינים את הסיכוי ללקות בסיבוכים נשימתיים ובעיקר בדלקת ריאות. הם מניעים את הידיים בצורה חופשית יותר, מתלוננים פחות על כאבים וכנגזרת מכך צורכים פחות משככי כאבים, זמן השהייה במחלקה קצר יותר וזמן ההחלמה מהיר יותר, כמו גם החזרה לחיים שגרתיים ולפעילות.
לאחרונה התפרסמו עבודות המצביעות על ירידה בתמותה מהמחלה הממארת עקב ירידה בכאב, וכתוצאה מכך עלייה בהיענות החולים להמשך טיפול כימותרפי וקרינתי, בחולים שעברו כריתה בשיטה הטורקוסקופית.
במחקר עדכני שפורסם לאחרונה על ידי קבוצת רופאים מהמרכז הרפואי מאונט סיני בניו יורק, נבחנה הבטיחות והישימות של טכניקה ניתוחית זו. במחקר השתתפו 180 חולים שעברו כריתת ריאה בשיטה זו. ממסקנות המחקר עולה כי הזמן הממוצע לאשפוז לאחר ניתוח עמד על ארבעה ימים והוצאת צינור הניקוז מבית החזה הייתה לאחר שלושה ימים. במעקב אחרי 106 מנותחים, שיעור ההישרדות עמד על כ-14 חודשים בממוצע- 97 אחוז בשנה הראשונה, 86 אחוז בשנה השנייה ו-72 אחוז בשנה השלישית לאחר הניתוח.
מחקר עדכני נוסף אשר נערך על ידי קבוצת רופאים מהמרכז הרפואי באוניברסיטת מינסוטה, בחן האם שימוש בטכניקת הטורקוסקופיה מעלה את הסיכון למנותח במהלך הניתוח. במחקר השתתפו 147 מנותחים שעברו כריתת ריאה, מתוכם 59 עברו ניתוח טורקוסקופיה. החוקרים מצאו כי אין הבדלים מהותיים בין הטכניקות בכל הנוגע לזמן הניתוח או לאיבוד הדם במהלך הניתוח. לעומת זאת, ימי אשפוז לאחר הניתוח הראו נתונים דומים ממחקרים קודמים, כאשר הזמן הממוצע בקבוצת הטורקוסקופיה היה נמוך ב-1.3 ימים לעומת הקבוצה שנותחה בשיטה המסורתית. גם הוצאת הצינורית הייתה מהירה יותר ביום, בהתאמה. נתונים אלה מראים כי יש חזרה לשגרה מהירה יותר בשיטה הניתוחית הזעיר פולשנית.

הניתוח עבר בהצלחה
במחלקת ניתוחי חזה במרכז הרפואי תל אביב מבוצעים רוב ניתוחי הריאה להוצאת גידולים בריאות בשיטה טורוקוסקופית. השיטה פותחה על ידי ד"ר רוברט מקקנה מהמרכז הרפואי מאונט סיני בלוס אנג'לס. מאז ינואר 2008 בוצעו בהצלחה במרכז הרפואי תל אביב למעלה מ-500 ניתוחים לכריתה אונקולוגית של הריאה, מתוכם למעלה מ-100 כריתות אונה טורקוספופית וכן מאות כריתות חלקי אונה, וכל זאת באחוזים מזעריים של תמותה ותחלואה.

ייחודה של השיטה המקומית על פני שיטות טורקוסקופיות אחרות המבוצעות בישראל נעוצה בעובדות הבאות:

א. אין בשום שלב שימוש במפסקי צלעות, שהינם הגורמים העיקריים לכאב, גם לא במפסקים קטנים במיוחד.
ב. אין חתכים הגדולים מחמישה סנטימטרים.
ג. נעשה שימוש במצלמה טורקוסקופית ב-30 מעלות, לעומת רוב הפרוצדורות הכירורגיות המשתמשות ב-0 מעלות. למצלמה זו יתרונות בחשיפה טובה יותר המאפשרת פתחים קטנים יותר. חסרונה הוא בצורך במיומנות גדולה יותר הדרושה על מנת להתמצא בחלל בית החזה.

יחד עם זאת, כאשר קיימים גידולים נרחבים, שבהם יש צורך גם בכריתה של דופן בית החזה, או כאשר יש גידולים שקרובים להילום (המקום שבו הריאה מתחברת עם כלי הדם שלה ללב), רק אז מבצעים את הניתוח בגישה פולשנית רחבה יותר.


*** ד"ר יוסי פז וד"ר נחום נשר פועלים במחלקת ניתוחי חזה ולב במרכז הרפואי תל אביב.